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高效撰寫病例報告的十個步驟

病例報告是對患者症狀、體征、診斷、治療和隨訪的詳細報告。病例報告可能包含患者的基本個人資料,但通常描述的是罕見或特殊的病例。

第一步:確定病例報告的類別

  • 疾病或症狀之間的特殊聯繫
  • 觀察或治療疾病過程中的獨特經驗
  • 疾病的發病機制或對不良反應的新發現
  • 疾病的特殊或罕見臨床表現
  • 疾病的獨特治療方法
  • 解剖結構的位置或數量變化

第二步:選擇合適的期刊

期刊的選擇應基於病例報告的類型。

例如一篇罕見的損傷報告更容易在諸如《創傷(Trauma)》之類的期刊上發表,而不容易被更主流和更為普遍關注的期刊錄用,例如《英國醫學雜誌(The BMJ)》不刊登病例報告,只發表每週的教訓。

期刊選擇的另一個要點是要遵循期刊要求的基本格式。無論一篇病例報告內容多麼出色,都可能會因為不符合標準格式而被拒稿。因此,諸如邊距、間距、圖形編號和引文風格(溫哥華,哈佛等)的格式都非常重要。

第三步:根據期刊格式構建病例報告

建議病例報告採用如下的章節大綱:

  • 摘要/概述
  • 病例展示
    • 對患者的檢查/識別
    • 病史
    • 檢查結果分析
    • 適當的計畫和分析
  • 鑒別診斷
    • 支持所考慮的條件
    • 支持其他調查
  • 病理生理學
  • 治療/患者管理
  • 討論
    • 病因學
    • 流行病學
    • 患病率
    • 併發症
    • 預後
    • 倫理困境(如果有的話)
    • 結論

第四步:開始撰寫病例報告

那麼該如何著手呢?病例報告是一種透過在醫學期刊上發表有關罕見或未報告的特徵、病狀、併發症或干預措施的資訊來向醫學界交流資訊的方法。可以根據下面的這些條件來判斷病例報告是否可以被發表,包括病例報告是否包括:

  • 描述疾病狀態的罕見、複雜或新的診斷特徵
  • 報告治療過程中的挑戰、爭議或困境
  • 描述一種新的外科手術程式
  • 報告藥物如何增強手術效果
  • 報告新的醫療錯誤或用藥錯誤
  • 描述罕見或新的藥物不良反應
  • 描述治療失敗或缺乏治療效果

開始撰寫病例報告之前,您應確保遵守以下幾點:

  • 進行廣泛的文獻搜索,PubMed、Medline、Ovid、Embase甚至Google之類的搜尋引擎都能提供與您的病例報告主題相關的大量資訊。
  • 將搜索範圍縮小到病例報告的實際主題。
  • 假定您的搜索方法正確,如果出現的搜索結果很少,則意味著相關病例很少,因此該病例報告更有可能被發表。

第五步:收集病例相關資訊

  • 使用患者病例記錄患者護理中所有事件的詳細資訊,包括病史、檢查結果、帶日期的調查結果和手術結果(如果有的話),以及實際干預措施和隨訪的詳細資訊。
  • 請使用影本,而不要使用X光片以及照片等原件,因為它們是患者的唯一記錄,以備將來參考。
  • 再次與患者核對所有相關資料,例如病史和檢查日期等並確保正確。

第六步:確定病例報告的內容

這個階段需要匯總收集的病例報告所需要的資訊,包括:

  • 簡要的病史,重要相關的陽性和陰性結果,以及調查的詳細資訊。
  • 治療資訊。
  • 治療後患者的狀況。

在匯總這些內容時,一種常見的病例報告呈現形式是採用教科書形式的表達方式,將病例報告內容劃分為病史、檢查、研究、治療和結果,並分別放在病例報告單獨的段落中。

第七步:撰寫引言部分

病例報告的引言部分請遵循簡潔原則,可以引用一些已經提到此問題的文章,並且說明問題及其重要性。

技巧1:點出這種病例情況的罕見程度!

第八步:患者資料和病例描述

由於病例報告通常只涉及一個或一組患者,因此該部分起著非常重要的作用。獲得患者同意是非常關鍵的一點,這個在病例報告中必須提及。獲得患者的同意不僅是一種良好的醫學習慣,而且對於大多數期刊(例如BMJ)(在期刊網站上都有自己的同意書)來說也是強制性的。病例報告通常按時間順序進行描述。

技巧2:提供相關的檢查和實驗室檢查結果,通常只提供陽性結果。

第九步:討論與結論

病例報告中這些部分的撰寫方式與其他類型的研究文章不同。在撰寫病例報告的討論時,要逐點進行:

  • 首先說明報告此病例的目的。
  • 接著描述其他人之前寫過的關於病情或所有相關特徵的內容。

注意儘量多引用文獻,但不要包括不必要的細節。

  • 最重要的一點是,向審稿人證明病情的罕見性以及對此的科學解釋。

舉個例子,在病例報告的“討論”部分中可以回答以下這些問題:

  • 引起病情的原因是什麼?或者選擇特定程式或特徵的原因是什麼?
  • 這些原因如何影響結果?
  • 與一般情況有何不同?您有什麼建議?
  • 有什麼可以吸取的教訓嗎?

結論在病例報告中並不一定是必需的,但如果要寫的話,請用幾句話進行總結。

第十步:參考文獻和其他格式

病例報告的參考文獻部分非常重要,需遵循期刊所規定的引文風格,比如溫哥華或者哈佛格式等。此外如前所述,格式將在很大程度上影響病例報告被錄用的可能性。因此請注意與頁邊距、間距、圖表編號和英語類型相關的所有格式說明

病例報告的具體內容可以概括如下:

引言部分

病例報告的引言應簡短,不要超過3段,包含:

  • 說明病例報告的目的
  • 提供背景資訊和相關定義
  • 介紹患者的情況

患者的病例介紹

確保病例報告中患者的病歷介紹為讀者提供了足夠詳細的資訊,以確定病歷的有效性:

  • 患者的基本資訊(年齡、性別、身高、體重等),避免使用能識別出患者的標識資訊,比如出生日期,姓名首字母縮寫等。
  • 患者的主訴
  • 患者目前的疾病和入院前的醫療/家庭/社會/用藥史
  • 每種藥物的名稱、強度、劑型、給藥途徑和給藥日期
  • 與病例相關的完整診斷程式及其明顯結果
  • 組織病理學圖片、X光片、心電圖、皮膚表現或解剖結構
  • 取得患者同意並遵守機構準則

討論

在病例報告的討論中證明該病例的唯一性:

  • 將病例報告的細微差別與文獻綜述進行比較和對比
  • 列出病例報告的局限性並描述其相關性
  • 確認描述性患者病例報告的準確性
  • 總結病例報告的主要特徵
  • 提出建議和結論

結論

病例報告的結論部分應簡短,用一個小段落包括:

  • 提供合理的結論
  • 提供基於證據的建議
  • 列出研究機會

本文首發於英論閣學術院,原文閱讀:

https://www.enago.com/academy/ten-steps-to-writing-an-effective-case-report-part-1/

https://www.enago.com/academy/ten-steps-to-writing-an-effective-case-report-part-2/

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